第6回 マーケティングと市民講座考
　　　　～宣伝とそれが招く結果について～

■ ヒューストン便り

　ISMSJの活動の大きな柱として、「睡眠医学の臨床に携わる職種のidentityを創っていく」ことがあげられます。睡眠医学自体が新しい概念で、米国においてもその歴史はせいぜい30年程度であり、日本においては、標榜科目として認めてられるほどのマンパワーも診療機関も教育施設も整っていません。なじみのない者には、どういう疾患や問題に取り組んでいるのか、また取り組むべきなのか、ほとんど見えない構造になっています。特に若手の方々にとっては、自分のキャリアプランを考える上で「睡眠医学の臨床」がどんなものか実感できないままでは取り組んでみようかという興味も生まれにくいものと思われます。そういった現状を少しでも変えていくために、今回、米国留学中の河合 真先生にお願いし、リアルタイムでの米国での睡眠医学の現場の様子を執筆していただくことになりました。
　1－2ヶ月に1回の割合で連載しますので、ご期待下さい。

　2009年5月
　　第1回 Introduction

　2009年6月
　　第2回「私がなかなか睡眠外来をやらせてもらえない」理由

　2009年8月
　　第3回 現代医学と睡眠について～生理的であるということ～

　2009年11月
　　第4回 無知である罪～不眠を甘く見ず、恐れない～

　2010年3月
　　第5回 睡眠医学とコスト

　2010年7月
　　第6回 マーケティングと市民講座考　
　　　　　　　　～宣伝とそれが招く結果について～

　　　　　　　　　　　テキサス州ヒューストン　メソジスト病院　
　　　　　　　　　　　　　　　　神経内科神経生理部門　河合 真

マーケティングと市民講座考　～宣伝とそれが招く結果について～

　現在私が勤務しているメソジスト病院は民間病院である。民間病院であるがゆえに、マーケティングや宣伝には相当な力を入れている。

　毎年US News and Reportという全国紙に出る各科ランキングで私の所属する神経内科部門は2009-2010年で全米13位（⇒参照）であった。また、Fortuneという経済紙のBest Companies to work forという一般の会社もいれた働きやすい職場ランキングで全米17位にランキングされた。（⇒参照）ここで知ったことだが、何と従業員1万人を超え、年間売上が18億3900万ドルの売り上げだそうだ。（1ドル100円で円換算すると1839億円！）1000床規模の病院であるので大きな病院であることは確かだが、にわかに信じがたい数字である。

　これらのランキングは勝手に雑誌がやってくれるわけではなく、どうやら相当な宣伝や交渉をしているようである。もちろん病院にはマーケティング部が存在し、マスコミ担当、自社発行誌担当、ウェブ担当などにそれぞれ人員が配置されている。「何としてもランキングをもっと上げないと」ということを実際に言うマーケティング担当者がいる。「別にランキングのために働いているわけではない」と時々“のり”についていけないことがあるが、本気で頑張っているマーケティング担当者の人がいるので黙っている。黙っているだけで済んでいればいいのだが、時々このマーケティングに否応なくかかわることがある。

　私が赴任したときも、「マーケティングの写真撮影があります」といわれて「たかが写真撮影だろう」と思って指定された場所にいくと、プロの写真屋のみならず、プロのメイクの人が待ち構えていて私の顔をいろいろといじった後、いろんなポーズを取らされ撮影された。何に使うのかと聞くと、「あら、いっぱいよ。パンフレット、ウェブサイト、発行誌などなどよ。あなたを売り出さないと！」という答えが返ってきた。医師という職業上あまり一般の人に顔をさらしたくないと思っていたのだが、そんな思いとはまったくお構いなしに進行していった。

　さらには、インタビューをするといって「マスコミ担当」のやり手そうなお姉さんがやってきて「興味のある分野は？」「ふーん、てんかんと睡眠ね？」「てんかんはあまり一般うけしないけど、睡眠はうけるのよねえ、テレビ、ラジオ、新聞にも出やすいのよ。」と話がすすみ、あわてた私が「いやあ、私は新聞とかラジオとかテレビは経験ないしちょっと、、（と京都出身者としては断ったつもり）」というと「あら、大丈夫よ。新聞とかテレビにでることになったらちゃんとマスコミ対策喋り方トレーニングしてあげる」と言われた。

　いまのところマスコミからの取材申し込みはないのだが、彼女は「やり手」らしく、いつ私の日本語なまりの英語を一般に公開しなければならない事態になるかもしれないと戦々恐々としている。

　日本の病院でも広報担当者がいるとは思うが、こんなマーケティング部門を持つ病院は聞いたことがない。今でこそランキング本が出回ったりしているが、日本では患者さんが病院を選ぶ基準は、いまだに評判、紹介などであると思う。大半の病院で医師の数も足りておらず患者が殺到されても困るので、医師が「もっと患者に来てほしい」と思っている場合はあまりない。

　以前にも書いたが、ここテキサスメディカルセンターでは医師があふれかえっている。テキサス州のみならず、近隣の州からも患者が殺到するが、それを軽くこなすだけの医師が勤務している。睡眠の分野も競争が相当激しい。総合内科医達へ患者を紹介してもらえるように挨拶まわりをするなど、日本では経験したことのないことを数々行った。

　また、一般向けの宣伝も相当なお金がかかっている。ラジオCMやテレビCMを流すことはざらである。変わったところでは、「睡眠時無呼吸症候群で日中の眠気がある患者さんはきっとコーヒーショップに来るに違いない」というわけで、近隣のスターバックスで新規患者の獲得を狙って臨時眠気相談所を開設するということを行った。たしかに、そこまでやるか？と思うが、受け皿が大きいので全く問題にならない。患者を獲得すればそれだけ収入が増え、予算の配分も増え、人員も増え、発言力も増して、病院での地位も向上するというのが米国の病院におけるサクセスモデルなのである。

　さて、一般の方向けの宣伝として今日本でも睡眠に関する市民講座が結構開催されている。効果のほどは定かではないが、ある程度受け皿となる睡眠クリニックがあった睡眠時無呼吸症候群(OSAS)ではそれほど問題も生じなかった。OSASでは睡眠ポリグラフ検査（PSG）で客観的に診断ができることも混乱をを最小にした理由なのだと思う。持続陽圧呼吸療法機器（CPAP）の指導管理料で採算がとれることも大きかった。

　しかしRestless legs syndrome (RLS)（「むずむず脚症候群」と日本では呼ばれているが、ICDの正式の日本語訳は下肢静止不能症候群となっている）では状況が異なる。RLSのように患者さんの主観的な訴えが診断基準で、客観的な診断方法がなく、ゴールドスタンダードが「エキスパートによる診察」という疾患では注意が必要である。Mimics（よく似たものという意味の英語）と呼ばれる、RLSと同じ症状を訴えるが、実はまったく異なる疾患の患者さんが混じってくる。RLS mimicsには、身体表現性障害や末梢神経障害といったその鑑別が睡眠専門医でも困難なものがあり、さらに丁寧な病歴聴取が必要になる。米国睡眠関係学会連合集会や世界睡眠医学会でもRLS mimicsは大いに問題になっていた。そもそも、このような主観的な症状だけの疾患が脚光を浴びたのは、不定愁訴として片づけられていたこれらの患者さん達の中にドパミン作動薬で効果がある患者さんたちがいることが分かってきたためである。そのためにドパミン作動薬を作っていた製薬会社がこぞって宣伝に資金を投入し始めたという背景がある。

　既存の薬が別の疾患に効果があるとわかって適応が広がること自体は、医学の世界ではよくある。しかし、実は診断がとても難しい上に治療も難渋することがある疾患に関する市民講座を、受け皿が全然足りていないような地域で行うことは相当大きな問題を引き起こす。もともとRLSは診断にも時間がかかり、客観的検査もないので説明にも時間がかかる疾患である。そういった患者さんが殺到すれば、日本の保険制度上必ずそのクリニックは赤字になる。それでも、別に訪れる患者さんに罪があるわけではないので良心のある睡眠専門医は頑張ろうとして疲弊する。逆にそういった事情を知らされていない患者さんからは、「なぜもっと診てくれないのか」と不満をもたれることにもつながり、まっとうな医師-患者関係の形成の妨げにもなる。

　また、経済的にペイしないような疾患の診療体制を急に大きく広げるようなことは不可能である。その上、医師の技術料や専門性による差が診察料に反映されない日本では、RLSの患者がどんどん増えてもこの診療担当医は赤字を出し続けているという判断を病院側はするであろう。これは製薬会社のマーケティング戦略の根本的な誤りである。まず、受け皿となるべき医師の教育を何よりも優先すべきであろう。「困った時には睡眠専門医へ」といってもその睡眠専門医が全然足りていないのだからお話にならない。といって製薬会社を批判するのは簡単だが、我々睡眠専門医としても彼らにきちんとしたマーケティングをさせるようにコントロールする義務があったと思う。そこが、日本の睡眠医学が未熟であるといわれても致し方ない部分である。

　もちろん集会の自由が認められた民主国家なので市民講座を開くのは自由である。が、そもそも市民講座を開く理由やメリットはなんだろうか？いろいろ考えられるが、例えば「疾患に対する差別などの誤った認識をただす。」「感染症（HIVなど）で予防法を広く知らしめる必要がある」「比較的罹患率の高い疾患で、放置すると危険で、治療法が確立していて医師の教育が済んでいるが、一般の人たちの認知が進んでいない」場合などがあると考える。RLSの場合はどれにもあまり当てはまっていなかった。

　好むと好まないに関わらず、経済活動と医療は密接に関係がある。少なくとも「自分がこのマーケティングを行ったら（もしくは加担したら）どういう結果になるのか」を想像し、取捨選択することが求められている。この病院でさんざんマーケティングに加担させられたが、流されるまま自分の加担したマーケティングが変な結果を招かないようにと祈るのみである。

US News and world report誌のウェブサイト上で神経内科、脳外科部門。おなじみの病院がトップ３を占めている。その中でメソジスト病院は13位にランキングされた。だからといって何かが変わるわけでもないが、肉食系な人たちにとってはこのランキングを徐々に上げていくという作業は結構モチベーションが上がる作業のようだ。面白いのは発行誌も是非このランキングを宣伝に使ってくださいと書いていることである。まさに相乗効果を狙っているのであろう。

フォーチュンという経済誌での働きやすい会社ランキング。結構聞いたことのある会社に混じって自分の病院が載っているのは不思議だが、医療がビジネスとして認められているという証ともいえる。

期間：平成22年9月3日～5日
会場：学術総合センター（東京都千代田区一ツ橋）　

「Meet the Professor」、「専門職向けサテライトセミナー」
（いずれもISMSJ会員限定）の案内ちらしと申込用紙ができました。

第2回 ISMSJ学術集会の案内ちらしのダウンロードはこちらへ　

■■募集期間：一般演題の募集は締め切りました。

・演題登録についてご質問がある場合は、事務局までお問い合わせください。
【お問い合わせ先　（ISMSJ事務局）】
　　　電話：06-4806-5656　E-mail：ismsj@conet-cap.jp

9月3日（金）　プログラム
17:20～18:20	Meet the Professor 【ISMSJ会員限定、定員20名、事前申込み制、お申込み期間は、8月2日（月）～8月22日（日）です】 Prof. Mary A. Carskadon （Brown University, USA） 案内ちらしと申込用紙がダウンロードできます
18:30～20:00	サテライトイブニングセミナー （共催：サノフィ・アベンティス） （当セミナーに限定しての参加も可能です。 参加費は会員・非会員とも1000円。） 【座長】昭和大学　神経内科　河村満 “How to successfully combine CBT with medication and how and when to discontinue medication in the management of chronic insomnia” Prof Charles Morin （École de Psychologie, Université Laval, Canada）

9月4日（土）　プログラム
10:00～11:30	シンポジウム– Sleep is the window for the brain stem function – 【シンポジスト】瀬川昌也（瀬川小児神経学クリニック），高草木薫（旭川医科大学・生理学講座）
11:30～12:30	ランチョンセミナー （共催：武田薬品） 【座長】秋田大学・精神医学　清水徹男 「睡眠障害と生物時計との関わり -不眠症を概日リズムの視点から診る-」 国立精神・神経医療研究センター　三島和夫
13:00～13:30	総会
13:30～14:00	会長講演 神山潤（東京ベイ・浦安市川医療センター）
14:00～15:00	特別講演 【座長】東京ベイ・浦安市川医療センター　神山潤 「Healthy Sleep and Healthy Development」 Prof. Mary A. Carskadon （Brown University, USA）
16:00～18:00	ポスターセッション (ポスター演題募集は、締め切りました。)
19:00～21:00	懇親会（如水会館）

9月5日（日）　プログラム
9:30～12：00	専門職向けサテライトセミナー 「睡眠技士を育てるために －睡眠医学の基本技法の教育方法を知ろう－」 【ISMSJ会員限定、定員30名、事前申込み制、お申込み期間は、8月2日（月）～8月22日（日）です】 (共催：フィリップス・レスピロニクス) 【Coordinator】関西電力病院・睡眠関連疾患センター　立花直子 Dr Sharon Keenan (The School of Sleep Medicine, Inc., USA) 案内ちらしと申込用紙がダウンロードできます

§ 参加費

≪≪学術集会≫≫
■ISMSJ会員　　　　　　5,000円
■ISMSJ学生会員　　　　3,000円
■当日会員　　　　　　　8,000円

◆サテライトイブニングセミナーのみ参加の方　　　　1,000円

§ 会場

学術総合センター　：　東京都千代田区一ツ橋2-1-2
≪≪交通アクセス≫≫
東京メトロ半蔵門線／都営地下鉄三田線・新宿線「神保町」A8出口
東京メトロ東西線「竹橋」1b出口　　　　徒歩3〜5分

簡易検査とコスト

　私が2006年まで合計6年間の米国での臨床研修を終えて日本に戻り睡眠医療に携わった時、違和感を感じたことがある。
それは簡易検査（米国で言うところのcardiorespiratory monitoringである）をＰＳＧの前に行わなければいけないという制度である。その根拠は「まずはスクリーニングをして疑わしい場合にのみPSGを行う」という一見理にかなった論理である。

　しかし、この論理には問題がある。まず、簡易検査が「簡易」なのは基本的に「脳波解析をしない」から簡易なのであって、そのなかには様々なグレードがある。酸素飽和度だけを測るもの、呼吸も一緒に図れるものなど様々なグレードがある。が、基本的に脳波解析をしないので「眠っているかどうか」はわからない。

　たとえば、簡易検査を8時間装着していたとしても、実際には4時間しか眠っていなければどうなるだろうか。呼吸イベントが検査中100回あったとすると、実際に眠ったのは4時間なので本来ならばRDIは２５になるものが、8時間で割られるのでRDIは12.5になる。脳波が記録されないので「眠っているかどうかわからない」という大きな問題があるのに、なぜ簡易検査というものが存在し続けるのか。それは、当たり前のことだが、「脳波解析をしない」ので「簡易」だからである。

　ではなぜ脳波がないのであろうか。脳波測定にはほかのパラメターとは異なる側面がある。

　まず、単位がマイクロボルトであり、非常に小さくなる。そのためさまざまなアーチファクトが入り込む。また、電極が外れやすいということもある。そういった場合に直す検査技師が必要になる。あと、脳波には異常から正常までさまざまなパターンがあり一朝一夕にはマスターできないという難しさがある。というわけで「省いてしまえ」というのが簡易のアイデアなのである。

　利点としては、脳波解析ができる医師や睡眠検査技師がいなくてもいいことや、機械が小さく持ち運べて自宅で検査ができるので特別な施設を病院につくらなくてもいい、コストが安いなどがある。で、本題だがその簡易検査をして異常と出た人だけにPSGをすることが果たして理にかなっているのかということである。この臨床の質問に答えるには以下のような質問の形に変換する必要がある。

　すなわち、簡易検査で「PSGをせずに済んで」直接CPAP治療（この場合オートCPAPになる）に入ることで節約できるコストが、簡易検査をしたところ、よくわからない結果が出て結局PSGをやらなくてはならなくなり、簡易検査で余計にかかってしまったコストのどちらが多いかということになる。このコスト解析には当然その国の保険行政における簡易検査の値段とPSGの値段が大きくかかわってくる。そして米国では「簡易検査ではコストの削減ができない」という結論になった。簡易検査をすることで余計にかかるコストの方が大きくなったわけである。この結論が出たのが、2005－2006年にかけてなので、それ以降大手を振ってPSGを行えるようになったわけである。日本の場合はどうだったのであろうか。

　おそらく、コスト解析のことはわかった上で、PSGが実施できる施設が少ない現状をすぐには改善できず、簡易検査をある程度認めていかざるをえない状況だったのだと思われる。睡眠時無呼吸症候群をCPAPで治療することをいかに早く浸透させるかということを優先させたわけである。しかし現在ある程度PSGができる環境になってくると、この簡易検査をPSGの前に行うという無駄に見える制度だけが残ったわけである。

普及時期と拡大路線

　睡眠医学を人に紹介するときに、睡眠時無呼吸症候群なしでは語れない。多くの場合「いかにコモンな疾患であるか」を強調するために疫学データをみせ、「いかに無治療で放置することが危険か」を生存曲線のデータをみせて説明する。ある新たな疾患の周知を進める場合によくとられる方法で、あながち間違ってもいない。

　そして、この手法でCPAP治療を浸透させ、多くの分野の医師の参入を促した。その際に多少の簡易検査の矛盾などに目をつぶり拡大路線をとったわけである。米国でも多くの分野の医師の参入を促し、拡大路線であったことは同じである。そして、米国では現在大きな転換期を迎えている。

そして哲学

　で、ここからが大きな問題になってくる。拡大路線を続けた後、「どうするか」という理念があるのかないのかということである。
「臨床」が、かかわる医師と技師の数、マーケットの規模ともに大規模な拡大を遂げた現在、これらを正常な姿にするにはどうすればいいのか。「理想の睡眠医学とはどうあるべきか」という哲学があるのかどうかということである。ここで、重要になってくるのが、「研究」と「教育」とのバランスである。

　そして、これらが発展するためには「臨床」「研究」「教育」の中核になる共通語になるべきものが必要である。睡眠医学の場合それは明らかに、誰がなんと言おうとPSGである。PSGなしでは睡眠という現象は観察できない。なにしろ長い年月をかけて睡眠を定義してきたのは脳波を含むPSGなのである。PSGなしに睡眠を研究することも不可能であれば、睡眠を教育することも不可能である。想像してほしい。「眠っているかどうか」わからないのにどうやって「これは睡眠の現象だ」「いや違う」などと議論ができるであろうか。

　たしかに、簡易検査でも重症の睡眠時無呼吸症候群であればある程度の確率で診断ができ、治療を開始することは可能かもしれない。が、その考えは浅はかである。そうやって、簡易検査がPSGに取って代わるような動きを推進すればするほど、睡眠医学が共通語を失うということを理解しなければならない。

そして「厳しい」睡眠愛

　そう「PSGを大切にしなければならない」のである。PSGを大切にする方法には二通りあると思っている。

　一つはPSGを採算のとれる検査にすることである。現在の睡眠医学はCPAP指導管理料に依存しているが、やはりこれはおかしい。このために「できるだけ検査のコストを抑えてCPAPを処方する」方向にフィードバックがかかるようになっている。PSGで採算がとれるようになれば、PSGのできる睡眠センターも増えていくと考えられ、簡易検査をするかしないかなどというつまらない議論に時間を割かれることもなくなる。

　もう一つはPSGの質の管理である。施設数だけ増えても正しくPSGを実施し、スコアリングができなければ意味がない。残念ながら、「PSGができる」というのは機器を購入して検査技師を雇ってスコアリングをさせていればいい（確かにこれだけでも大変なことではある）というものではない。質の管理は睡眠専門医と技師が馴れ合うことなく批判しあうことでしか管理できない。ここにおいては睡眠を愛すれば故の「厳しさ」が必要になってくる。

　そして、今後睡眠専門医という資格をどう「厳しく」考えるかが非常に睡眠医学の発展に重要になってくる。睡眠専門医とはCPAPを処方する医師のことではない。ここが米国において大きく変化しているところである。実は米国でも最初受験資格を大幅に緩和するなど、非常に「易しい」方針をとった。

　しかし、昨今American Academy of Sleep Medicine(米国睡眠医学会)は「厳しさ」の方に方向転換してきている。いや、もともと青写真が最初からあったようだ。最近は「メディカルディレクター」という資格概念を使って巧みに質のコントロールしようとしている。このことは次回に詳しく述べたいと思う。結論としては睡眠医学に携わるのであれば、睡眠医学を愛さねばならず、睡眠医学を愛するためにはPSGを大切にしなければならないということである。簡易検査のコスト解析なんてつまらないことはやめて、睡眠を語ろう。そして、厳しく睡眠を愛そう。

　ヒューストンでは毎年３月に“RODEO”といって牧畜文化を紹介するイベントが催される。シーズンオフのプロフットボール場とその巨大な駐車場、隣接する見本市すべてが“RODEO”一色に染まる。見物に出かける人たちもカウボーイハットをかぶり、バンダナを巻いて出かける。

RODEOだけでなく、周りには移動遊園地がやってきて、やたらと盛り上がっている。

RODEO関係の店が並び、カウボーイグッズが手に入る。

ターキーの足の照り焼きがあったり、

カウボーイハットを売っていたり、

牛の競り市をやっていたりする。
じゃあ、肝心の暴れ牛に乗ったり、暴れ馬に乗ったりするのはないのか？というと、それは別料金を支払ってプロフットボール会場に入らないといけない。これを見ないでもまずまず楽しいのだが、、、やはりRODEOなのだから、

暴れ馬乗りやら、（生は迫力満点！）

馬から飛び降りて子牛を捕まえる競技（！）を見ないことには「RODEOを見た！」とは言えないわけである。少々強引だが、睡眠も周辺だけをみて満足するのではなく、習得に時間やお金がかかってもコアのPSGを学ばないといけないということと共通点がなきにしもあらずということで載せてみた。

　Integrated Sleep Medicine Society Japanは、質の高い睡眠診療の基盤作りのために、職種を問わず、「睡眠医学」と「その周辺領域のプライマリ・ケア」とを理解し、医療全体の適確なプロセスをコーディネートできる人材の育成に力を注いでいます。
　これは、日本の多くの学会が、専門分野の研究を基盤におき、国民の健康増進に寄与することが目的としているのに対して、ISMSJは、睡眠障害（sleep disturbance）を予防すること、そして睡眠関連疾患（sleep disorders）に苦しむ人々に介入、治療することを結果（outcome）と定め、その手段としての医療を担う人材育成を基盤におき、「睡眠医学」を学び研究する場を設けています。Integrated Sleep Medicine Society Japanの「Integrated」は、統合的な睡眠の知識を備え、睡眠に関する医療全体を統括できる人材づくりという学会の方針を表しており、日本語表記である日本臨床睡眠医学会の「臨床」は上記で述べたoutcomeを示しています。皆様のますますのご支援とご参加をお待ちしております。

「第10回脳と睡眠懇話会」については、こちらのチラシをご覧ください。
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◆ REPORT

　2009年11月18日に西日本総合展示場（北九州）にて第39回日本臨床神経生理学会学術大会のサテライトシンポジウムとして、第10回脳と睡眠懇話会が開催されました。
　今回は、不眠の原因として必ず知っておかなければならないレストレスレッグズ症候群(RLS)について、違った観点から3人の演者の方々に発表していただきました。
　RLSは、近年、マスコミで取り上げられることも増え、そこかしこで市民講座も開かれてきていますが、医学教育の中で正式に取り上げられることはほとんどなく、未だその病態生理も十分に解明されていません。したがって、RLSの発症機序について諸外国で研究が進展しているとはいえ、まだまだ十分ではなく、実際の臨床場面での診断や治療はそれほど単純ではないことを実感させられました。
　また、RLSと混同されて扱われやすい睡眠時周期性下肢運動（periodic leg movements during sleep）は、その歴史上での発見の過程が全く別物であり、睡眠からのアプローチだけでなく、神経生理学の研究対象としてやらねばならないことが数多くあることもわかりました。
　なお、脳と睡眠懇話会は、日本臨床神経生理学会のご厚意でもって10回を迎えることができましたが、この10年で睡眠研究や診療を取り巻く情勢も一変し、その役割を終えたと考え、今回をもって終結することになりました。

　今後も何らかの形で日本臨床神経生理学会学術大会と関連をもたせた会を開催できるよう努力していきますので、ご支援のほど、お願い申し上げます。

◆「脳と睡眠懇話会のこと」

　その後、徐々にraw dataを読むだけではなく、より多くの人にPSGの根源的な意義を知ってもらうには、多方面のアプローチが必要ということで、珍しい症例報告や、新たなスコア方法の紹介など、様々な方々に発表していただきました。

　徐々に睡眠関連疾患が注目を浴びるにつれ、PSGのデータのみならず、実際にそのデータを診療でどう利用するかという視点が入った発表を盛り込んでいきましたが、2008年にISMSJが設立されたこともあり、2009年11月の第10回をもって一区切りと考え、ISMSJに吸収されたという形を取りました。

　こういったこれまでの取り組みの歴史が、睡眠を愛する人たちへの何らかの指針となることを願って、第1回から10回までの発表内容をまとめてあります。

　 これまでの発表内容（第1回：2000年～第10回：2009年）

　私は今アメリカで勤務しているが、よくアメリカ人が私の名前が呼びにくいのでニックネームで呼んでいいか聞いてくる。ある時までは気にもとめず許可していたが、最近は丁重にお断りするようにしている。

　私の名前は「まこと」なのでよくあるパターンは「Mack」とか「Mac」とかになる。一昔、鈴木誠というピッチャーがMLBで「マック鈴木」と名乗っていたことを思い出していただければいいだろう。私もあるときまでたった3音の「ま・こ・と」を省略したがる無精者に対して「仕方がない。マックで呼びたければ呼んでいいよ」と言っていた。ところがある日友人が（彼はまったく問題なく「まこと」と呼んでくれている。）ふざけて「まことのことをMackって呼ぼうか？いやあ、冗談冗談。Mackって柄じゃないよな。」と言ってきた。なんのことかよくわからない私は説明を求めたところ、馬鹿でかいトラックを作っている会社にMACKという会社があり、どうもMackという名前からは「ひげを蓄えた逞しい白人のトラックドライバー」というイメージがわいてくるらしい。あまりにも自分とかけ離れたイメージに「知らないということは恐ろしい。」と思い「言葉の持つイメージ」には気をつけねばならないと思い知った。

　さて、みなさんは「不眠」とか「不眠症」という言葉にどのようなイメージを持っているだろうか？聞いたとたん「厄介そうだな」とか「うわあ、時間かかるよ～」とか「睡眠薬出すしかないやろ」ということを思われる医師が多いのではないだろうか。私も米国で睡眠医学を学ぶまではそのようなイメージで考えていた。しかし、指導医の睡眠専門医が鮮やかに不眠症を「睡眠薬を使わずに」治癒させたのを見てまったくもって目から鱗がおちた。（その患者さんは精神生理性不眠だった。）それから、不眠症をきちんと勉強したわけである。勉強すればするほど奥が深いというのが今の私の印象である。

　睡眠薬で不眠が治療できるだろうか？ 確かに効果があることに異論がある医師は少ないと思う。実際、自分で試してみても睡眠薬を服用すると眠たくなるし、 寝てしまう。抗ヒスタミン薬程度でも眠くなる。では、睡眠薬で不眠を「治癒」させた経験はあるだろうか？私にはない。治癒した患者さんはいたが、それは「勝手に治癒した」か、原因がはっきりした「もともと一時的なもの」であることがほとんどだ。

　例えばよくある症例を紹介しよう。30歳代の女性、特に既往はない。仕事も順調にしているが、数年前離婚をしたことをきっかけに不眠に悩むようになった。離婚に関してはすでに「済んだこと」として割り切っているし、特に気分が落ち込んだりもしていない。ただ、どうしても寝つきが悪く、ベッドにごろごろしながらうつらうつら4時間程度浅い眠りが続き、早朝に目が覚めてしまう。最近では「夜になるのがいやだ」「また眠れなかったらどうしよう」「ベッドに横になるのがつらい」などと訴え、寝室にいるのが苦痛になってきている。今まで、睡眠薬を何種類か試したが、最初は効果があるものの、しばらくすると効果がなくなり、翌朝倦怠感が残るのでできれば睡眠薬には頼りたくないと述べる。

　この例に対して「診断」しなさいというと、大抵の研修医達は「不眠症です。」と答えてくる。そこで「じゃあ不眠症の中でどの種類の不眠症か？」と聞くと得意そうに「入眠困難と早朝覚醒です。」と答えてくる。「なんじゃそれは？」とつっこむと不服そうな顔をしている。悲しいことに、製薬会社の説明会でそれと同じ説明を受けたとき情報の出所がわかった。ちなみにICSD-2にはそんな病名は載っていない。それは「症状の説明」である。

　この場合、不眠症という診断名は間違いではないのだが、症状を説明している一時的な診断に過ぎない。「頭痛症」とか「腰痛症」に近い感覚である。これをさらに病歴を掘り下げて「精神生理性不眠症」、「精神疾患に起因する不眠症」、「環境要因に起因する不眠症」と診断をつけてはじめて治療方針が立つわけである。不眠の訴えは、「慨日リズム障害」だったり「睡眠時無呼吸症候群」の症状だったりすることもあるので「診断をつける」という作業は重要である。そして、この診断をつける作業がなされていないまま、睡眠薬が処方されていることが実に多い。

　さて、前述の女性をあなたならどう治療するだろう？ さらに最新の睡眠薬を処方するだろうか？ いや、まずは診断をつけなくてはならない。少し勉強された方ならばすぐにわかるが、これは典型的な精神生理性不眠症の病歴であり、診断をつけることはそれほど難しくない。さて、精神生理性不眠症の第一選択の治療法は何であろうか？ 睡眠薬？ いやいや、これは製薬会社がなんと言おうとも認知行動療法である。時に「非薬物療法も選択肢のひとつ」というような扱いを受けることもあるが、違う。「第一選択」は「第一選択」なのである。効果の持続性、副作用のどれをとっても認知行動療法が睡眠薬に勝っていることは証明されている。では、なぜ認知行動療法がこれほどまでに知られていないのだろうか？それは「時間がかかる」うえに、料金が日本ではチャージできないからである。だから、説明会もないし、誰もやりたがらないわけである。

　認知行動療法とはなんだ？と思う方もおられるだろうから少しだけ説明する。結局のところ脳に「眠気」を思い出させるように行動を指導することである。刺激制限療法、睡眠制限療法、逆説的努力というものから構成されている。大体20－40分程度はかかる。効果がでるには50分以上必要というデータもある。ただし、一回ですべてを説明してしまう必要はなく、少しずつ説明していっても効果がある。専門の心理療法士がやらなくても一般の医師がやっても効果があったとのデータがある。ただし、やはり実施経験のある医師に一度は指導を受けないとさすがに無理なので勉強会があれば是非参加してみてほしい。（当然その勉強会に協賛はつかない、、、。つけば拍手を贈りたい。）

　私のクリニックは未だに十分過ぎる時間があるため、前述の患者さんには私自ら懇切丁寧に認知行動療法を説明し治療を行ったところ2ヶ月程度で「治癒」してしまい、また患者が減ってしまった。
　「入院患者で不眠を訴えた場合は睡眠薬しかないでしょう？」という医師もおられると思う。確かに、夜中にコールされてナースから「何か睡眠薬処方してください。」といわれて「いや、認知行動療法を！」なんて言ったら次の飲み会からはお誘いがかからなくなること必至である。　　そのときに重要なことは唯一つ。「どうして眠れないの？」と聞くことである。「枕がかわって眠れない」のか「腹が痛くて眠れない」のか「心不全で呼吸が苦しくて眠れない」のか「気分が落ち込んで自殺もしたくて、自分を責める考えばかりが浮かんで眠れない」のか「いびきのせいで目が覚める」のかで、対応が全く異なる。これらの不眠の訴えはすべて異なる診断になるので一度診断をつけてみてほしい。どれにだったら睡眠薬を処方してよいかは診断をつければ大体判明する。
１つ目は「環境要因に起因する不眠症」、２つ目と３つ目は「器質的疾患に起因する不眠症」、４つ目は「精神疾患に起因する不眠症」になる。５つ目は「睡眠時無呼吸症候群」で不眠を訴えたとしても不眠症ではない。

　睡眠薬はFix what is broken!（原因を治療すること）が不可能な場合の「対症療法」として「一時的に」処方するのがよい。この場合、１つ目は入院という環境を変えることは退院させるしかないが、それは不可能であるので睡眠薬で対症療法とすることが許されると考えられる。２つ目、３つ目は原因をなんとかすることを考えないといけない。４つ目は、やはり鬱の治療をしないといけない。不眠だけ治療してもどうにもならない。抗不安作用のあるベンゾ系の睡眠薬を処方することが多いが、これはやはり専門の精神科医に早めにコンサルトし生兵法は避けたほうが身のためである。５つ目は、まあ解説の必要はないだろう。睡眠薬を処方すると症状はさらに悪化し危険である。

　日米を問わず一般の医師の不眠症に対する認識は低い。なにしろ睡眠について、医学部できちんと教えていない（少なくとも私には記憶がない。）のだから仕方がない部分もあるが、その結果として製薬会社から与えられた知識と情報で診療が行われてしまう土壌になっている。

　睡眠にかかわる医師として、不眠症に関する正しい情報を発信しようと努力しているが、なかなか難しい。このエッセイが「不眠症」を学ぶきっかけになり、認識を少しでも改めていただければ幸いである。

MACKと聞くとこんなトラックが思い浮かぶらしい。私を知っている人にはわかるだろうが、私はこういうイメージの人間ではない。私の大学入学当時の医学部長が「無知は罪である。」とおっしゃったが、なんとか一つずつ罪を減らしていかないといけないと思う今日この頃である。

■ 第1回　ISMSJ学術集会を終えて　～お財布係からの報告～

　ISMSJは小さな学会です。しかも、昨年12月31日までに会員申し込みをされた方については、2008年度の年会費を無料にするという措置をとったこともあり、初年度の収入は少なく、とても貧乏です。私は、１年間、この小さく貧乏な学会のお財布係を担当したわけですが、お金の収支に関わってみると、今まで、自分たちが知らなかったことばかりに出会いました。第1回ISMSJ学術集会の舞台裏として、お金をどのように集め、使ったのか、そのあらましを会員の皆様にご報告したいと思います。

　一般的には、学術集会の収入は、①参加費　②企業からの寄付や広告　③本会からの援助金からなりますが、ISMS本会にはお金がありませんので、③は最初から期待できませんでした。①の参加費に関しては、認定制度のある学会では、少々参加費が高くても、認定制度のポイント獲得のための参加者が見込めるのでしょうが、ISMSJ学術集会には認定制度はなく、こうした参加者は見込めません。参加費に十分見合うだけのプログラムを皆で考え、その過程で相当な準備をしました。参加された多くの皆さまから、｢丸一日睡眠をこれだけ勉強した学術集会は初めてです。｣といった感想をいただき、ほっとしています。

　しかし、他の学会でも事情は同じかと思いますが、見込める参加費収入だけではISMSJ学術集会の開催費用は到底賄えず、企業からの寄付がなくては運営できない状況でした。したがって、今回のISMSJ学術集会ではこれまでのSleep Symposium in Kansai（SSK）では開催したことのなかったランチョンセミナーを初めて行いました。一つには、盛りだくさんのプログラムを用意したので、昼食時間がとれないという理由からなのですが、今回、イスラエルから学術集会の特別講演者として招聘したPeretz Lavie先生より、「妻もいっしょに招聘してもらえれば、基礎研究の話もいっしょにすることができる」というお申し出があったものの、お二人に対しての費用が学会からは工面できないという事情がありました。
　
　細かな話ですが、製薬企業の公正取引委員会では、学術集会の予算の50%未満に企業からの寄付収入を抑えるよう求めています。しかし、ランチョンセミナーの時間枠は学術集会の枠外のプログラムなので、この規定に抵触せず、ランチョンセミナーのLena Lavie先生の招聘費だけでなく、ランチョンセミナーの開催費用を学術集会に支払ってくれます。製薬メーカーからの開催費用はかなり高額で、財政運営上は非常に魅力的です。最近、ほとんどの学術集会がランチョンセミナーやイブニングセミナーを開催しますが、高騰する学会費用を捻出するためには、公式の学会プログラム以外のランチョンセミナーやイブニングセミナーの開催無しでは、財政的に運営できなくなっているという裏事情があるからです。ただし、公式外のプログラムが増えるのは学術集会としての魅力を損ないかねません。また、学会として人選するだけで海外講師の招聘を製薬メーカーに依頼する場合も多いようです。この方が学会としての事務仕事は、はるかに楽になります。　しかし、招聘を企業にお願いすれば、学会にスピーカーとして呼ばれたというより、製薬メーカーの人に頼まれ講演をしにきたという意識になるでしょう。皆様も経験されたことがあると思いますが、ランチョンセミナーやイブニングセミナー絡みで来た海外講師の話を聞くとがっかりすることが多いのは、こうした企業の丸かかえによる招聘による弊害であり、これでは学術集会は企業主催のセミナーと変わらなくなります。

　ISMSJは貧乏ですが、特別講演のPeretz Lavie先生については、第1回ISMS学術集会を主催した組織委員長の立花直子先生の強い意向で、あえて私たちの学会で招聘費用を全て負担しました。お財布係の私にとっては泣かされましたが、これは必要な決断です。このため、できる限りの節約をしました。会場費用を抑えるため、30分単位で必要最小限の会場を借りましたし、皆様に送付した封書などもラベル印刷のみを事務局にお願いし、私自身で封筒づめをしていました。途中で、見かねた回生病院のスタッフも手伝ってくれました。いつもですが、スタッフのみんなには感謝しています。

　学会の独立性と企業からの寄付の問題は、研究者のconflict of interestとも重なる難しい問題です。今回の学術集会では、われわれの理念を理解して下さった上で、ランチョンセミナーやCEC course for RPSGTを引き受けてくださったスポンサーがあったわけですが、よりビジネスに直結を求められる趨勢からは、今後は厳しくなってくるのかもしれません。
　
　昨年から、米国の学会では、企業の寄付は、製薬メーカーや学会自体でも自主規制されるようになり、こうした食事つきのセミナーを一切禁止する学会も出ています。ISMSJ学術集会は、今後もランチョンセミナーやイブニングセミナーを開催する予定ですが、企業に一切を任せるようなセミナーは行いません。来年以降も、学会の貧乏は続くでしょうが、金持ちになるよりも、矜持の方がはるかに大切です。そして、そういった意図を理解して日本に睡眠医学を根付かせ、若い人々と直接交流することに意義を感じて下さる海外の方々を選んで招聘していくつもりです。
　
　最後に、お願いです。これまでに2009年度の年会費を払っていただいた方々は、正直、こちらが驚くほど早くに行っていただいており、感謝しています。しかし、未納入の会員もおられるため、それらの方々は、納入をお願いします。

　　　　　　　　　　大阪回生病院　睡眠医療センター　谷口充孝　記

　第1回　ISMSJ学術集会では、昨年の第4回SSK (Sleep Symposium in Kansai-Kumamoto) において、ポスター会場が小さくて満員電車状態になってしまったこと、ポスター閲覧のための時間が確保されていなかったことという反省点をふまえて、会場も大きめの部屋を取り、窓からは海と六甲山が見渡せ、コーヒーでも飲みながらゆっくりとポスターを見る時間を30分つくったはずだったのですが。。。

　あまりにも全体のスケジュールがタイトすぎて、ぼんやりする暇もなく、ポスター閲覧のための時間は、放心状態で座り込んでコーヒー飲むだけに終わった方もたくさんおられたと思います。その後、あわただしい雰囲気のままポスターセッションに突入し、人だらけになってしまいました。したがって、十分に見れなかった、聞けなかったという感想が多く、座長の方々にそれぞれのセッションのまとめを書いていただきました。抄録そのものは、「睡眠医学の進歩」に掲載する予定ですが、どんな発表があったのか、全体の傾向を知りたい方は以下をご覧下さい。来年の第2回ISMSJ学術集会の参加をお考えになっている方のご参考にもなることと思います。

　　　セッション A 　　Tech’s corner
　　　セッション B 　　SAS１
　　　セッション C 　　SAS2・ナルコレプシー
　　　セッション D 　　神経内科疾患
　　　セッション E 　　歯科における睡眠医学
　　　セッション F 　　社会と睡眠
　　　セッション G 　　新しい技術