子育てに追われているうちに前回から随分間隔が空いてしまって申し訳ない。その間いろいろあったが、その中でも印象的だったことを話したいと思う。

　さて、皆さんはどんな外来トレーニングを受けただろう？アメリカのよくあるスタイルはレジデントと呼ばれる研修医やフェローと呼ばれるレジデンシーを修了してより専門のトレーニングを受けている医師がまず一人で病歴聴取と診察をしてそのあと指導医にプレゼンし、そのあとで指導医が偉そうにレジデントとフェローを引き連れて登場し診療するというものである。大変時間がかかるので（新患だと１時間はかかる）日本の忙しい外来では無理だろう。ただ、トレーニング中の医師の診療に時間がかかるのは「仕方がない」と考えられており、余計にクリニックの枠が設定されている。もちろん、それが許されるのはトレーニング中の医師だけで、指導医は同時進行で数をこなしていくことが必要とされる。
　
　時折レジデントやフェローが患者さんともめたりするが、それを治めるのも指導医の仕事である。トレーニング開始時の７月直後などは、結構患者さんとトラブルになることもあるが、半年たち年が明けるころには、おどおどしていたレジデントやフェローも堂々としてトラブルもなくなってくる。教えられるだけでなく、戦力として計算できるようになるので指導医としてもまかせていくようになる。そんな２月の出来事である。

　睡眠外来で、神経生理学フェローのＫ医師が前診察をしている部屋から「もういや、こんな医者と話しても時間の無駄。帰る。」という６０歳の女性の患者さんの金切り声が聞こえてきた。フェローは必死になだめているが、どうやら「役不足」の感が否めない。というわけで「やれやれ仕方ないな」と「真打ち登場」とばかりに私が診察室に入り、「まあまあおちついてお話を聞かせてください」と切り出した。

　ところが、ちょっと勝手がちがう。患者さんは「こんな連中に話をしたって無駄よ。全然話を聞いてくれない！」と怒るばかりで肝心の話をしてくれない。付き添っていた患者さんのお姉さんが「もう一回だけ話をしましょうよ」ととりなし、話を聞くことができた。だが、患者さんの話は要領を得ない。「Ａ医師（前にかかっていた医師らしい）は全く話を聞いてくれなかった。へんな薬（クロナゼパム）を出すだけで全然よくならない。」という。さらに、話をきいていくと「歩いていて眠るのよ。おかしいでしょ。なんとかして。」ということをなんとか聞き出した。それからRestless legs syndromeはあるらしいが、それはドパミンアゴニストのプラミペキソールを処方されていて「全く問題ない。歩いていて眠るのをなんとかして！」とヒステリックな調子で話す。「ああ、sleep walkか」と思い大人のsleep walkは珍しいが、まずはsleep apneaの除外が必要になってくるので「睡眠検査をしましょう」と話すが、「そんなものは必要ない！だって眠ったら歩かないもの」という。「いやいや、お話を聞いているとsleep walkの疑いがあって、大人の場合はsleep apneaを除外、、、、」といった途端に「ほら、この医者もsleep walkって言った！全然話を聞いていない！私はsleep walkじゃない！」と叫び、「帰る！」といって帰り支度を始めてしまった。

　この時点でフェローのＫ医師が「私のときもsleep walkという単語を言った途端こうなったんです。」と遅ればせながら耳打ちしてくる。「遅いよ！」と思いながらもsleep walkという言葉がどんな地雷を踏んだのかわからない私は唖然とした。しかし、このまま帰ってもらうわけにいかないので、再び「まあまあもう一回だけ、あと一回だけ話を聞かせてください。それで納得いかなかったら帰っていただいて結構です。お代も頂きません。」と私が最後の切り札フレーズを使い、話を聞かせてもらうことになった。本来は、自由意思に基づく診療なのだから、帰るという患者さんを引きとめるいわれはないのだが、私もこのまま訳のわからないまま終われないと意地になった。

　しぶしぶ（本当にしぶしぶ）患者さんが繰り返すには、「私は歩いていて眠るの(walk, then sleep)！眠って歩くのではないの(Sleep walk)！さあ、あなたになんとかできるの？さもないと時間の無駄、帰るわよ！」
睡眠医学でこのように英語でいうところの「コーナーに追いつめられる」経験をすることはほとんどないが、このとき私の頭に閃いたことがあった。

　「いったい何時頃に歩いていて眠るのですか？」「夕食の準備を台所でしていて突然眠ってしまうのよ。歩いていたと思ったら突然台所の床で眠ってしまうの」

　なるほどsleep walkではなくwalk, then sleepだなと思い処方をよくみてみると、ドパミンアゴニストのプラミペキソールが3mg分３（アメリカ式にいうと1mg１日３回）で処方されていた。パーキンソン病では使う用量だが、ＲＬＳにとってはかなりの高用量である。

　「わかりました。おそらくプラミペキソールの副作用ですから、薬を減らしましょう。とりあえず、１日１回夜のみにしましょう。」というと「そうなのよ。どんどんいろんな医者がこの薬を増やしていくものだからおかしいと思っていたのよ。」とあっさり同意してくれた。

　翌週再診にきた患者さんは、打って変ってニコニコして、「おかげでよくなりました。あなたは素晴らしい医者だ。他の医者をやめてあなたにかかります。」云々と気持ちいいことを言ってくれる。お姉さんも、「性格も元にもどったんです。前はめちゃくちゃな買い物やらギャンブルをするものだから困っていたんです。」ニコニコして言う。「そんな話、聞いてないよ」とおもったが、「そうですか、よかったですね」とこちらもニコニコ。

　さて、これはいったいどういう病態か？おわかりの皆さんもおられると思うが、これはドパミンアゴニストによるsleep attack（sudden onset of sleepとも言う）の病態である。確かに患者さんは真実を告げていた訳である。おまけとしてはpathological shopping（病的買い物）, pathological gambling（病的ギャンブル）も併発しており、impulsive behaviorという衝動が抑えられない状態でクリニックにおいて爆発をしていたわけである。これらはすべてドパミンアゴニストの副作用である。なるほど病歴聴取が難しいわけである。診断一発問題解決となり、患者さんはよろこぶ、私はほっとする、めでたしめでたしなのだが、よく考えるとこのことから学ぶべきことがいろいろある。

　まずは、このきわどいタイミングで診断をつけた自分をほめたいのだが、これは別に私が名医でもなんでもなく、ドパミンアゴニストの副作用を「知っていた」にすぎない。逆にいうと知らなければ、絶対に診断をつけることはできない。自分の処方する薬についてはやはり良く知らねばならない。決してRLSを簡単にドパミンアゴニストで治療できるなどと思ってならない。手痛い失敗をすることになる。

　次にやはり脳は面白い。睡眠医学をしていると脳の病態を知らずして睡眠は診療できないという思いが強くなってくる。今回の症例は「ドパミンアゴニストでsleep attack, pathological shopping, pathological gambling, impulsive behaviorが生じました」とまとめられるが、では「なぜ」そんなことが起きるのか？と考えると非常に興味深い。

　最後に今回は自分の知っている病態(sleep walk)に患者さんの訴え(walk, then sleep)をあてはめようとして見事に失敗した。Listen to your patient, he（今回はshe）is telling you a diagnosis.という言葉を残したウィリアム・オスラーはいつでも偉いのである。

今実はアメリカ神経学会でニューオーリンズに来ている。ニューオーリンズはジャズの町として有名だが、学会会場の近くにこんなカジノがある。

ギャンブルに全く興味のない私はこのエントランスをくぐることなく、まっすぐホテルに帰り、この原稿を書いている。これもドパミンのバランスがとれているおかげである。

マッチポンプとはまさにこのことであろう。カジノのパーキングにあったサインである。曰く、３０分カジノでギャンブルをすれば駐車料金がタダになると宣伝しギャンブルを奨励しておいて、その下にギャンブル依存になった人用のホットラインが宣伝してある。ここまでくればあきれるのを通り越して清々しい。
RLSを一人の睡眠専門医が治療しようとしてsleep attackを引き起こし、それをまた別の睡眠専門医がみるなんてこととちょっと似ているような気がする。

第10回 ウィリアム・オスラーはやはりどこまでも偉い。
　　　　～患者の言うことを聞け！～

■ ヒューストン便り

　ISMSJの活動の大きな柱として、「睡眠医学の臨床に携わる職種のidentityを創っていく」ことがあげられます。睡眠医学自体が新しい概念で、米国においてもその歴史はせいぜい30年程度であり、日本においては、標榜科目として認めてられるほどのマンパワーも診療機関も教育施設も整っていません。なじみのない者には、どういう疾患や問題に取り組んでいるのか、また取り組むべきなのか、ほとんど見えない構造になっています。特に若手の方々にとっては、自分のキャリアプランを考える上で「睡眠医学の臨床」がどんなものか実感できないままでは取り組んでみようかという興味も生まれにくいものと思われます。そういった現状を少しでも変えていくために、今回、米国留学中の河合 真先生にお願いし、リアルタイムでの米国での睡眠医学の現場の様子を執筆していただくことになりました。
　1－2ヶ月に1回の割合で連載しますので、ご期待下さい。

　2009年5月
　　第1回 Introduction

　2009年6月
　　第2回「私がなかなか睡眠外来をやらせてもらえない」理由

　2009年8月
　　第3回 現代医学と睡眠について～生理的であるということ～

　2009年11月
　　第4回 無知である罪～不眠を甘く見ず、恐れない～

　2010年3月
　　第5回 睡眠医学とコスト

　2010年7月
　　第6回 マーケティングと市民講座考　
　　　　　　　　～宣伝とそれが招く結果について～
　2010年12月
　　第7回 ボランティアと寄付とconflict of interest
　　 　　 　　 　　 　　 (「利益相反」)
　2011年5月
　　第8回 「睡眠専門医」って何？
　　　　　　　　～オフィスと専門医と正論～
　2011年10月
　　第9回 （恐怖の）アメリカパーティー失敗あるあると睡眠不足

　2012年5月
　　第10回 ウィリアム・オスラーはやはりどこまでも偉い。
　　　　　　　　～患者の言うことを聞け！～

　　　　　　　　　　　テキサス州ヒューストン　メソジスト病院　
　　　　　　　　　　　　　　　　神経内科神経生理部門　河合 真

最終日は、午前のみで3種の教育的なセミナーを用意しました。

こちらから案内ちらしがダウンロードできます≫≫≫

　「なんでこんなパーティーにでなきゃいけないんだ？」その日の私は何度も妻に愚痴った。チェアマンが友人である高名な医師に招待講演をさせた後に自宅のパーティーで歓待することは決して珍しいことではない。そしてそれに出席することはこの科のファカルティの一員としては義務に近い。確かにわかっていた。だから何度も愚痴りながらも出席することにしたのだ。ただ、なぜか何もかもが気に入らなかった。金曜日の夜は久しぶりにテニスがしたかったとか、せっかく脱いだスーツをまた着なければいけないとか、アメリカのパーティー特有の時間の読めない感じとか（時間通りにいったら、1時間はカクテルだけで大してよくも知らない人達と愚にもつかない話をしなければならなかったりすること）普段気にもならないことが頭を離れず私をいらつかせた。そして、いつものように1時間遅れでパーティーに行った。チェアマンの自宅はヒューストンには珍しい高層マンションの最上階ペントハウスである。芸術に造詣が深い彼は、自宅に様々なオブジェを飾り、照明で演出し、招待客達の眼を楽しませていた。モノトーンの中にも彼が好きな赤色をうまくアクセントとして配色してあり、センスの良さを感じる。自宅のパーティーといっても、奥さんがオーブンから自慢のチキンの丸焼きを出してくるような牧歌的なホームパーティーではない。料理はすべて隣の高級ホテルからシェフが出張ケータリングで準備し、プロのミュージシャンが音楽を奏でる。そんなパーティーで私は大失態をやらかしてしまったのである。

　まず、小さい失敗ともいえない失敗が重なる。ついおいしそうな肉とデザートの誘惑にまけて席を立ち料理を取りにいってしまった。実はアメリカのパーティーの食事はおいしくないことが多いのとがつがつ食べるとなんとなく格好よくないので、すこし家で食べてから参加することが多く、その日も対して空腹だったわけではなかった。そして、もし、席をたつのであればその席を確保するべくグラスを席においておけばよかった。これは単に面倒くさかったにほかならない。大丈夫だろうと高をくくっていたのもある。

　そして、私が料理をとって戻ってきてみると、そこには招待講演を終えて開放感に浸る高名な医師がワインを片手にご機嫌で私の席に座っていた。「おいおいそこは俺の席だから、どいてくれ！」と思ったが、そんなことを口走るわけにはいかない。仕方なく他の席を探すが、みな腰を落ち着けてしまって、折悪く席が空いていない。

　それなら、あきらめて皿をおけばよかったし、どこかべつのところに座ればよかったのだが、なぜか元の席に執心してしまっていた私はしばらくうろうろして、さらに席をさがした。するとなんとか座れそうなスペースがソファの端にあいているのが見えた。そこに到達するには少し狭い壁際のスペースを歩かなければならなかった。とりあえず座りたい一心の私は、そのスペースに向けて足を進めた。そこに座っていたレジデントが気を効かせてずらしてスペースを空けてくれたのが目に入った。やれやれやっと座れる。と思ったときなにかがコツンと腰にあたった。ふと振り返ると50センチほどのガラスのオブジェが台から倒れていくのがスローモーションのように目に入った。女性の形をしたガラスのオブジェが伸ばした私の手をすり抜け「ガシャン」という世にも恐ろしい音をたてて床に落ちた。女性像の頭と腕の部分が無残にもげている。人格者で知られるチェアマンですら、蒼白になっていたのでおそらく相当高価なものだろう。なんとか「気にするな」と絞りだすように言った彼はやはり人格者だった。そのあとの私はとりあえず平謝りに謝った。全く固定せずにオブジェを飾る神経もいかがなものかと思うが、まあとにかく私が悪い。そのあとのパーティーは最悪の気分で誰と何を話したかもよく覚えていない。ただ、他の招待客の「ああ、気の毒に、私でなくてよかった」という視線がとても辛かったのは鮮明におぼえている。

　なぜこんなことになったのか？　結果としてみてみると「どんくさい（関西弁で“要領の悪い”という意味）マコトがチェアマンのガラス像を壊した」で終わる。が、そこに至るまで普段ならやらない小さな失敗をくりかえした。なぜそんな失敗をしたのか？私にはよく分かっている。私事だが、1か月前に娘が生まれた。極めて正常なことだが2時間毎に起きる。海外で出産してくれる条件として家内と「絶対に育児に協力する」と約束したので、授乳は家内の役目だが、おむつ替えやら、寝かしつけたりは私が担当している。当たり前だが、睡眠不足になる。おそらく2－3時間ほどの睡眠負債を平日積み上げ、週末昼寝することで取り戻している。というわけで金曜日の夜は最高に睡眠負債がたまった状態である。簡単にいえば「睡眠不足」である。

　睡眠不足を経験したことがない人はいないだろうし、睡眠の重要性を認識できるもっとも身近な問題でもある。ただし、身近な問題だが、正確な情報が一般の人に伝わっているとは思えない。特に米国の社会にくらべて日本の社会の睡眠不足に対する認識は低い。単に自分の経験に基づいている認識だが、断言してもいい。それは睡眠の病歴をとっていてもよくわかる。就寝時間、入眠時間、起床時間を聞くのは基本だが、日本の場合深夜12時以前に就寝しているサラリーマンは珍しいと思う。

　米国の場合、まあ遅くとも午後11時までに就寝していることが多い。そして口をそろえて「7－8時間寝ないといけないんだろ？」と聞いてくる。細かいことを言い出すときりはないのだが、9割の人たちにとってはそれでいいので、マスの医学としてはこれでいい。たまにこの知識があまりにも米国社会で広まっているために「どんなに頑張っても6時間しか眠れない。」と言ってまったく眠気もなく絶好調な人が私の睡眠クリニックを受診するのはご愛敬だろう。
話を日本に戻そう。日本で私が診療していた時、私のクリニックを受診する多くのサラリーマンは疲れを訴えていた。睡眠時間は長くても5－6時間であった。当然眠いと思うのだが、不思議と眠気よりも「だるい」「きつい」と倦怠感を訴えた。もちろん睡眠時無呼吸症候群であれば治療はするのだが、明らかに睡眠不足なので「睡眠時間を長くするのが根本治療です。」というと「ああ、なんだ、そんなことか。それは無理だ。」となる。このとき日本社会の睡眠「バカの壁」とでもいうべきものの存在を感じる。

　以下のグラフを見てもらいたい。Van Dongenらが2003年にSleep誌に掲載した慢性睡眠時間制限(chronic sleep restriction)と急性睡眠時間制限(acute sleep restriction)の実験結果である。左はある単純な作業におけるミスの回数。右はアンケートによる自覚的な眠気をグラフにしたものである。Ｘ軸で睡眠時間制限を続けた日数を表している。急な曲線ほど極端に睡眠時間を制限している。一番急な線は断眠を表している。睡眠時間制限の程度と比例してミスの回数が増えていくのがよくわかる。そして、面白いのが、右のグラフでは、自覚的な眠気が日数とともにプラトーに達しあまり上昇しなくなることである。断眠では持続日数と比例して自覚的な眠気が強くなるのに、なぜ慢性的な睡眠時間制限ではプラトーに達するのかうまく理由は説明できないが、言われてみれば思い当たる節がある人は多いのではないだろうか。つまり、非常に大切なことは、睡眠不足によるミスは睡眠不足に比例して増加していくが、その作業能率の低下は「眠気」だけでは予測できないということである。「眠気を感じたら休め」ではミスは減らすことはできない。私も経験があるが、医学部生から研修医になって突然睡眠時間が減ったとき「ああ5－6時間睡眠でもなんとか俺って働けるんだ」と思ったが、これは結局眠気がプラトーに達していただけで、慢性睡眠不足でミスの可能性はどんどんふえていっている。睡眠不足を解消するには睡眠をとるしかない。訓練でどうにかなるものでもないし、覚醒を促すような薬を処方するなんてとんでもない。

　労働管理をする側の睡眠の認識もまだまだ足りていないと思う。管理者が従業員の作業のミスを減らしたいと思うのならば、絶対に従業員が十分な睡眠をとれるように環境を整えることを考えなければならない。
医療でも同様である。今回の私の失敗は「ガラス像が壊れる」という悲劇を生んだが、こと医療に関して言うと最悪の場合「死」があり得る。昨今米国では研修医の労働時間管理に非常にうるさいが、これも睡眠医学がこういった研究結果について発言するようになったという状況がかなりからんでいる。

　睡眠医学に携わるものとして最も身近な睡眠の問題である睡眠不足を折りあるごとに周知していきたい。今回は、あまりの自分の失態をなんとかポジティブに変換するセラピーも兼ねているので少々乱暴な文体だがご容赦ねがいたい。

■　睡眠時間0時間＝断眠
○　睡眠時間4時間
□ 睡眠時間6時間
◇ 睡眠時間8時間

Van Dongen HPA, Maislin G, Mullington JM, Dinges DF.
The cumulative cost of additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. SLEEP 2003;2:117-126.

実際のものとは異なるが、イメージしやすいように載せてみた。これをチェアマンの家のパーティーで破壊したと想像してほしい。

「看護師の立場から」

　私は第3回ISMSJ学術集会サテライトセミナー「睡眠医学コーディネータに必要な技法を学ぼう」に同僚と2人で初めて参加させていただいた看護師です。

　私が睡眠関連疾患と関わるようになったのは3年前、勤務する病院の小児病棟に配属されたことがきっかけです。そこはいわゆる普通の小児病棟とは違い、小児睡眠障害と小児整形外科の患者さんが入院して治療を行う病棟でした。当時の私は睡眠の病気に対する知識をほとんどもっておらず、入院治療の多くを占める「概日リズム睡眠障害」という病名からして何のことかよくわかりませんでした。また、小児科と言いながら、患者さんの年齢層が高いこと（患者さんの多くは中学生、高校生、中には20歳の人もいる）にも戸惑いました。学童期や思春期の患者さんと何をどう話したらよいのかわからない場面が多く、最初のうちは患者さんとまともに会話をすることができませんでした。少しずつ勉強し、経験もして、それなりの看護ができるようになっていきました。しかしそれとともに、私の中に「この病棟で医師や心理士は専門性を発揮して仕事をしているけれど、私は看護師としてどういうことをしているのだろう？　この病棟、この疾患における看護とは何だろう？」という疑問が湧きあがり、モヤモヤするようになってしまいました。そんな疑問を約1年前に当院の医師に相談したところ、看護という視点を持って私たちが患者さんと関われるよう、スリープヘルスについての知識を患者さんに教える「すいみん教室」の企画を作ってくれたり、入院患者さんが自宅での生活リズムを自己評価したり改善できるよう看護師がサポートする機会とツールを作ってくれました。（この企画を始めて1年経ち、私たちの病棟に入院する睡眠関連疾患の患者に対する看護が少しずつわかってきた気がしています。）また、その先生がOSHNetの会員であったことから、今回のISMSJ睡眠コーディネータセミナーを薦めてもらいました。セミナーの内容が私の関心に近く、また患者指導に活かせる知識を得られる期待もあって、飛びつくように参加を申し込みました。実はこのセミナーが一昨年にあったことを知り昨年から参加したいと思っていたのです（が、昨年は企画がなく残念でした）。

　前置きが長くなってしまいましたが、今回のセミナーは５つのセッションからなり、睡眠の基礎知識・睡眠疾患、認知行動療法などについて学ぶ構成になっていました。また、参加者全体を職種ごとのグループに分け、少人数でのグループワークを行いながら全体講義で知識や情報を講義する形になっていました。さらに、グループ毎に経験豊富なファシリテータの先生がついてくれ、ときには先頭に立ち、ときにはさりげなくサポートしてくれたことも大きかったと思います。私たちのグループについてくれた足立先生は、終始優しく穏やかでした。このような配慮が行き届いていましたので、初めて参加した奥ゆかしい（？）私でも、時間がたつにつれて受け身ではなく積極的に参加できました。（確かに「このような研修に看護師が参加してもいいのだろうか？？」と気後れしていた自分もいたのです！）

　最初の２つのセッションでは睡眠に関する健康相談と医療相談について、参加者一人ひとりが職場の日常業務で思っていることや話題になっていることについて話し合い、さらに事例の検討を行い、全体講義を受けました。その後グループ毎に話し合われたことを発表する時間がありましたが、睡眠技士、医師、歯科医師という職種の違いによって視点や疑問が違うという点がとても興味深く感じられ、同じ睡眠医療に関わっていても患者さんの見え方は違うものだと理解しました。また、たとえば悪夢をみるという訴えに対して、私は概日リズム異常という点から「どうやって良い生活リズムや概日リズムを取り戻していくか」「どのような睡眠環境を整えたらよいか」ということを考え説明してきました。しかし、悪夢をみるという現象の裏には実はレム睡眠行動異常症のような脳の機能異常がある場合があるのだというようなことを教えてもらえて非常に新鮮でした。見せていただいたビデオ画像も記憶に残りました。

　休憩後には睡眠関連疾患に対する認知行動療法をテーマにしたセッションがありました。実は私が一番楽しみにしていたのはこの部分だったのです。でも、正直に言うと、ちょっと難しくて良くわからなかったのと、終わった後に自分の描いていたものと説明されたこととの間にずれがあったので、かえって頭が混乱しました。とても簡単に言ってしまうと、私は、こちらがきちんと理屈を説明すれば、相手はきちんと理解でき行動もできるもの、と思っていたところがありました。しかし実際にはそう簡単にいくものではなく（考えてみればそうなのですが）、いくつもある問題の中からポイントを絞っていく作業、そして絞った問題に対する改善点を見出して行く作業が大切なのだと教えてもらいました。

　最後のほうの「産業現場における睡眠の問題」「診療報酬について」というセッションは、時間も少なくなってきていたため短時間で効率よく説明してもらっていたのですが、私の仕事では触れる機会が少なく耳慣れない内容であったことと、それまでの内容が濃厚であったため私自身が飽和状態になってしまっていて、あまり理解できなかったように思います。
一緒に参加した同僚は、今回のセミナーが、睡眠が関わる疾患の問題を理解する良い機会だったということを以下のように話していました。
　
　「私たちはこどもの睡眠の問題に関わっているため、子どもに慢性的な睡眠異常があると、学校に行けなくなる、勉強ができなくなる、自己肯定感が下がってしまうなどの二次的な問題が起こってしまい、それがとても重大なことだということを理解している。でも成人の睡眠疾患に触れる機会はないので、睡眠の問題がもたらす問題の広さ深さを考えてみることがなかった。講義を聞いて、今自分が睡眠関連疾患になってしまったと仮定してみると、社会人としての責任や自覚があるから、辛いけど仕事を休むことはできないし、眠気を我慢して仕事しないといけないというプレッシャーもでてくるだろう。私に夜間の行動異常があるとしたら家族はとても困るし迷惑するだろう。睡眠の問題は決して夜だけにとどまらず大きな問題につながっていく。そう考えると、治療に来ている患者さんやご家族が感じる『何とかしたい、してほしい』という思いは本当に切実なものなのだろう。」

　同僚の話を聞いていて、私も同じような気持ちになりました。そして、もっと睡眠のことを学び、患者さんの立場に立って、より役に立つコーディネートができる看護を目指したいと思いました。
私にとってははじめて睡眠医学コーディネータというテーマで学習する機会だったので、とにかく面白くて充実感があったことは間違いないのですが、「あっという間に終わってしまった」「もういっぱいいっぱい」という相反する感覚のどちらもが自分に残った不思議な体験でもありました。
　
　日常業務の中で得られる経験は大切ですが、それだけではなく知識を深めることも重要だと改めて思いました。今回の経験を単なる思い出にせず、学んだことの中から日常の看護に生かしていこうと思っています。関係されたみなさま、本当にありがとうございました。
　
　研修会の最後に、堀先生が「小児の睡眠障害についても研修会ができれば・・・」とお話しされていました。次の企画が楽しみです。今回のような研修会があればまたぜひ参加したいと思っています。

（兵庫県立リハビリテーション中央病院　信濃　幸江記）

「口腔外科医の立場から」

　８月２８日、学会最後のプログラムの一つであるサテライトセミナーに参加時の感想です。
　
　私は地方病院の口腔外科医で、日常の睡眠に関する仕事は他開業医、院内の神経内科からの紹介で口腔内装置を作成することが主になります。他は入院患者様の不眠といったところでしょう。
しかし、時に睡眠指導で舌痛症の患者様の不定愁訴が消失したり、また障害児の睡眠障害の相談が出たりします。
個人的には自分の子供を母、祖母などに預けると寝かせてる横で大人達がいつもテレビをつけっぱなしで寝て、幼い子供だけがいつもサスペンスの犯人を知っているという情けない話とそういった環境を解決できないジレンマをついに解決できずにいたという過去があったものなので、睡眠環境、指導はとても興味があったところでした。
　
　中途半端な知識と経験で対応できるわけもなく、なんとか専門の治療を受けてもらいたいと思い探すが遠いので行けないという話も多いため、微力ながら何かできないかと考え本来なら同日同じ時間のPSGのスコアリングを学ぶセミナーではなくこちらの受講をお願いしました。

　結果は正解でした。

　内容が盛りだくさんで、学会内容の簡単な総仕上げのように振り返りもでき、少人数で充実したものでした。
内容は睡眠に関する健康相談、医療相談（睡眠関連疾患の病態をポイントをついて説明）、認知行動療法、産業現場における睡眠の問題、診療報酬について、といった内容でした。
　
　最後の診療報酬については時間切れでごく簡単にだけお話がありましたが、よくまとめていただいたと思いました。本当にこの会は先生方が時間と労力を使って情熱的にされている、そして現時点でのより良い睡眠診療を広めたい、そして一方的ではなく色んな人の意見や質問を待っているといった雰囲気が非常に伝わります。現実問題、報酬があまりになければ診療を継続するのはなかなかに難しい。残念ながら口腔外科医にとってはあまり関係がない内容であったのですが、これを知っておくことで今後の展開がかわります。これは重要なことの一つでありました。場合によっては心療内科にお願いできる可能性ができたわけです。

　疾患などは他でも勉強できるとは思いますが、今回は認知行動療法についてのお話があり、これが大変参考になりました。本で読んで理解する、腑に落ちるといった感じには全くならなかったのでもう嫌気がさしていたのです。非常に分かりやすく、勉強のとっかかりができました。が、分かったことはこれは自己学習では習得は難しいということでした。
　
　また産業現場における睡眠の問題では、慢性的な睡眠不足の解消は時間がかかり、簡単には解消しないといったことがデータを交えてお話され、これは軽いショックを受けました。自分にないとも言えない、他の人間もこのようなことからミスを起こすかも知れない。どうすればいいのか？常に疑問が頭をよぎる、そんな内容でした。
　
　他、駆け足で予備校のようにこれでもか、と疾患等のお話があり普段勉強をする時間があまりとれないような状態でもセミナーに出ると頭にだんだんインプットされるような濃い内容でした。

　しかし、今回のセミナーは他のものと異色なものに感じました。内容もそうですが、グループ分けがあらかじめ職種によってされておりました。この学会は睡眠についてあらゆる分野の人間が集まる、まるでチーム医療に近いような印象があります。
　
　当たり前のようで当たり前にはなかった学会で、逆にこれは珍しいと一瞬驚きました。が、まずお話することがなかったであろう同じ口腔外科の先生方とお話ができたのでこれもありがたかった振り分けでありました。
　
　今回の学会全体がまた一段と濃い内容で、これがこの学会費でいいのかと本当に思うぐらいの情報量と講師がならんだのですが、個人的にはこのセミナー単独でもいいぐらいではと思います。是非、内容を減らしてでもまたこのような内容のセミナーをして頂きたいです。
　
　また広く一般の方に睡眠衛生が広まることと、現状の生活に合わせたベターな睡眠改善方法の提案といったものができるようになればと願います。
　
（豊岡病院　口腔外科　青井陽子記）

　セミナーは三上章良先生の「PSGとは」の講義からスタート。PSGを、臨床睡眠医学を学ぶことの大切さとともに楽しさを教えていただき、やる気アップ。

　続いて谷口充孝先生の「PSGのスコア方法」の講義。オリジナルテキストでsleep stagingの基礎～判定、arousalのスコアリング方法、呼吸イベントのスコアリング方法とスピーディに解説していただく。全くの初心者の私はついていくのに必死、
でも自分で成書を読んでも全然頭に入らなかったことがどんどん吸収できていく感じで嬉しい。

　そしてメインイベントのPSGのスコア実習へ。5～6名のグループに分かれ、各1名の実技指導者（私には雲の上のRPSGT資格保持者）がついて下さり、紙記録のraw dateをまさにハンズオンでスコアしていく濃密な贅沢な実習。紙記録を初めて見る私の低レベルな質問にも優しく答えていただき感謝。豊富な経験に基づくちょっとした余談にも感動。

　最後に、三上章良先生よりPSG中にビデオ記録されたPLMsやRBDの画像を見せていただき、PSGにはサマリーデータの数値だけではわからない貴重な情報もつまっていることを再認識。「本日の講師もかつては受講生でした。本日の受講生も将来講師として参加してください。交通費すら出ませんが（笑）」という励ましのお言葉をいただき閉会となりました。

　今回参加させていただいて、PSGを知ることの喜びと、今まで知らずに診療してきたことの怖さを思い知り、もっと勉強したいという気持ちが強くなりました。また、PSGに携わる技師さんの労力に改めて感謝し、もっと情報を共有して診療に生かしたいと思いました。このセミナーを手弁当で企画運営し、知識・技術・経験を惜しげもなく伝承して下さろうとする、熱意と愛にあふれた講師の先生方、本当にありがとうございました。

（KKR高松病院　睡眠・呼吸センター　荒川裕佳子記）

　というわけで、私はその他セッションの具体的な内容はわかりませんので「睡眠呼吸障害とその関連領域」セッションについて感じたところをレポートさせていただきたいと思います。

　セッションを通してなにより感じたことはこの時間にISMSJの成り立ちや趣旨とするところが凝縮されていたことです。歯科系の先生が多いセッションではありましたが発表者の臨床領域も様々、発表された演題の内容も幅広く、さらには聴衆にも色々な職種の方がいらっしゃいました。色々な分野の発表を様々なジャンルの人が一度に聞いているわけですから時に鋭い質問もありましたが、「専門じゃないので教えてください」とか「素人考えではこれって変じゃない？！」っと気負いなく質問できる雰囲気でしたし、「こういう職種の人がこの発表を聞くと、こういう質問や意見がでるんだぁ」とか「自分が患者さんと関わる時間のことだけを考えがちだったが、前後のつながりにおいてこういう配慮って必要だな」っと感じるような良い意味の化学反応が起こってたように思います。同じことを専門領域とする人間だけで集まる会はそれとして良さがありますが、睡眠という領域の特性を考えると異なるバックグラウンドの人たちとの共通語をもつことは重要ですし、このセッションでは自分の考えや世界に囚われずにいるための調整作業を参加者全員で共有できていたように思いました。

（九州大学　歯学部　津田緩子　記）

　講演のはじめに、このマニュアルの作成された背景について説明がありました。このマニュアルは、米国における標準的なPSGの記録、解析、報告の方法を定めようとする最初の勇敢な試みであったということです。マニュアル作成にあたっては、目標や留意するテーマなどがしっかりデザインされています。しかしながら、米国の保険制度などの政治的な影響も盛り込まれていて、その結果、成人の低呼吸のスコアリングルールには２つのルールが存在する形になってしまったということです。

　この低呼吸のルールの影響は大きく、どちらの基準を使用してスコアするかによってAHI（無呼吸低呼吸指数）に大きな差が生じます。講演では２つの文献がレビューされました。その一つは、「痩せた自覚症状のある成人患者において低呼吸を推奨基準でスコアするとOSA患者の多数が軽症 （5 < AHI < 15）と分類され、40%の患者が正常（AHI < 5）と誤って解釈される。痩せた患者においては代替基準でスコアするべきである。」というものでした。Madeleine Grigg-Damberger教授も成人の低呼吸のルールは一つにし、データ蓄積のある代替基準が適当であろうと言及されていました。

　今回の講演で、AASMスコアリングマニュアルとは、米国の保険制度や米国の事情の影響を受けていて、AASMのために作られたものであると再認識しました。そして、ルールやマニュアルに対する考え方が日本人とは明らかに違うと実感しました。ルールやマニュアルというものは、自分たちで造り上げていくものであって、お上から完璧なものが与えられるものではありません。そして、不完全でもいいからマニュアルとして形式化し不都合が生じれば改訂していく、そのように考えるべきだと感じました。AASMスコアリングマニュアルの改訂作業は既に始まっているということです。ルールあるいはマニュアルにないことや解釈できないことは、ケースバイケースで、自分たちで自信を持って決めれば良いと思うようになりました。

　もともと日本人は技術的なことを人へ伝えていくときにマニュアルなどを使わず実技で教えていくことが多く、場合によっては、「技は盗みとれ」というように、マニュアルなどは決してつくらない傾向があったように思います。ルールなども「暗黙のルール」というようなきっちりとした形にはなっていないが、しっかりとルールは存在するというようなことが多くあります。最近では、海外のマニュアル文化が浸透してきて、そのような傾向も大きく変わってきているとは思いますが、マニュアルなどの形式化されたものにはまだまだ不慣れなようです。形式化されたものがあるとその通りに完璧に従わなくてはならないと思い込みます。そして、マニュアル通りにいかないことが起こるとそこで止まってしまい、先へ進めなくなってしまうことが多々あります。マニュアルなど形式化されていないときには自分で応用を利かして先へ進めていくことができていたはずです。

　そのためか日本人がルールやマニュアルを作るとなると完璧なものが要求されます。そして、ルールやマニュアルは完璧なモノだと思い込んでしまっている人も多いです。ルールやマニュアルは誰かから与えられるものと勘違いしている人も多いでしょう。初めから完璧なものは簡単には作れません。だから、安易にどこからか既にあるものを持ってくることになります。自分たちのものでなく他から持ってきたものであるにもかかわらず完璧に従おうとします。そして、立ち止まってしまい、誰かに頼ってしまうというのが、私も含め、日本人の特徴であり、特長ではないでしょうか。

　前述の低呼吸のルールのところでレビューした文献の「痩せた成人患者」ですが、文献では平均のBMIが24.4となっています。日本人にとってはけっして「痩せた」とは言えない数値です。AASMスコアリングマニュアルは米国のマニュアルです。このマニュアルの良いところは利用し、日本には日本にあったマニュアルを造っていく勇敢な試みが必要であると強く感じました。

（大阪大学医学部附属病院　睡眠医療センター　野々上　茂記）

8月27日（土）　プログラム
15:40～17:00 特別講演★	The AASM sleep scoring manual four years later　 【座長】堀有行 University of New Mexico：Prof. Madeleine Grigg-Damberger 　≫≫抄録はこちらから

「第3回ISMSJ学術集会のテーマを振り返って」

　過去のISMSJ学術集会を振り返ってみると、第１回では明文化されたテーマこそなかったが、異なる環境や立場の人間が「睡眠」という共通語のもとに集う学術集会、という明確な目的が掲げられた。プログラムにはその仕掛けが散りばめられ、実際にさまざまな職域の人間が互いに交流を深めることができた。

　第２回は「Back to the Basics −考える診断、考える治療−」というテーマのもと開催され、睡眠生理を基礎から理解し、臨床に昇華させるためのプログラムが満載で、やはり盛況であった。
　
　第３回となる今回は、「睡眠関連疾患の診療の標準化に向けて」というテーマのもとで開催された。この「標準化」という言葉は，解釈が簡単なようで難しい。医療においては「標準化＝治療ガイドラインづくり＝薬をどのように使うか」と誤解されかねないからである。しかし組織委員長の言葉を借りれば，真の標準化とは“患者中心の睡眠医学を確立する”ことであり、その第一歩は，睡眠医学に関わる者がまず“睡眠生理とスリープヘルスという共通語を皆で身につける”ことと理解される。この目的のため、今回の学術集会では「睡眠関連疾患診療医と睡眠技士のための診療指針」という専門教育プログラムが全日程の半分を占め、さらにMadeleine Grigg-Damberger教授らのてんかんの講義が盛り込まれた。

　今回のメインのひとつとなった専門教育プログラムは、
(1)SAS診療において簡易モニターをどう利用するべきか
(2)SAS診療における機器処方と管理はどうあるべきか
(3)夜間の異常行動：PSGをどのようにいかすか？
(4)RLSの診療：４つの診断基準項目で済むのか？
(5)眠気の診療：何でもSASと短絡しないために
(6)不眠の診療：自動睡眠薬処方医にならないために

の全６セッションで構成された。このうち(1)では簡易モニターの特性と限界について実例を交え、間違った使用方法や解釈がなされないようにするための指針が示された。また(4)では、まず冒頭でRLSがスポンサードバイアスにより一部正確でない啓発がなされていることが断られ、続いて最新の文献報告に基づいて、診断上の問題点、病態、治療およびその課題について詳細な講義がなされた。(6)では、不眠症治療について、まず薬ありきでなく契機や要因をさぐる必要性が、演者のユニークな語り口と共に示された。さらに(3)や(5)では，（ある意味ISMSJの良心と言えるかもしれないが）自らの失敗談をもとに、医師と睡眠技士とで共に試行錯誤しながら診療の質の向上が図られている様子が伝えられた。すべてのセッションで共通した目的は、医師と睡眠技士とがチームとして機能するために必要な基礎知識の習得であった。

　このため内容は過度にデータやエビデンスに偏らず、あくまで実地に基づいており、誰が聴いても「うんうん」と相槌を打てたり、「ああそうだったのか」と感嘆できるものであった。中には「社会のカラクリ」から講義が始まるものもあって、驚かれた方も多いかもしれない。しかし、単に教科書的な事項を聴くだけでなく、例えば今日のスコアリングルールができた背景を社会的背景からも学び、問題点も含め理解できるような学術集会は、本邦では多くないと思われる。

　Grigg-Damberger教授と立花直子先生による「睡眠専門医と睡眠技士のためのてんかんの基礎知識」では、夜間のてんかん発作による異常行動のVTRがいくつか提示され、活況であった。VTRセッションと聞くと、どうしても異常行動の派手さのみに目が移ってしまいがちである。しかし本セッションでは、異常行動が起こるメカニズムについて、実際の脳波・PSGデータを交えて解説がなされ、大変理解しやすい内容であった。無論英語のセッションであったが、Grigg-Damberger教授のご厚意と今回は帰国できなかったがヒューストンの河合真先生の翻訳と立花先生の編集により、和訳入りのバイリンガルスライド資料が配布された。このため参加者は、滅多にない詳細な講義を食い入るように聴講していた。私が特に印象に残ったのは、今回の内容の多くが自身で実際に異常行動を観察された臨床経験がベースになっていた点である。この点で、やはり講義の説得力が異なるし、質疑応答も的を得ていてわかりやすかったように思う。アメリカでは夜間異常行動を呈する病態は神経内科医のテリトリーと聞いていたが、その最たる臨床と教育の経験を積まれた先生の話を聞き、驚嘆の念を抱かざるを得なかった。

　今回のテーマに戻るが、これらのプログラムは、あくまでも“標準化（＝患者中心の医療のために皆で共通語を身につける）”に向けた基礎知識の習得が目的であった。しかし背景には、医師と睡眠技士とのinteractionであったり、直接睡眠中の現象を観察することの重要性であったり、睡眠リテラシーであったりと、睡眠診療の成熟に向けたメッセージも随所に込められていた。ISMSJによる睡眠診療の標準化への取り組みは，これからも続いていく。

（名古屋市立大学　神経内科 小栗卓也記）

「第3回ISMSJ学術集会に参加して」

　不眠を始めとする睡眠障害は、人口の半分が経験し、そのうちの10-15%が深刻な問題と捉えているcommon disease であるが、学生時代を振り返って見ると、恥ずかしいことにこのcommon disease について勉強した記憶がない(睡眠生理を少し学んだぐらい)。
　睡眠は一日の1/3を占めるものであるから、これが障害されていることは、大きな問題として捉えられるべきだと思うが、今までは(今も？) 等閑にされてきた。例えば日中の眠気を一例にとってみると、「社会人たる者昼間眠たくても我慢するのが当たり前」といった風潮がまかり通っている。かくいう私も医師になり、担当入院患者さんの不眠の問題を考えるまで、上記のように考えていた。不眠について深く考えたこと、勉強したことがないため、対応に苦慮する。入眠型なら短時間作用型の睡眠薬、 中途覚醒なら中～長時間作用型の睡眠薬を、“とりあえず”処方していた。
　当然、これでは対応できない患者さんも出てくる。私のような経験をした（している）医師は多いのではないだろうか。

　このような自分の睡眠医学に対する知識の貧しさを何とかしたいと思い、第3回ISMSJ学術集会に参加した。
　
　学術集会は3日間開催され、この3日間で①臨床：睡眠関連疾患、 睡眠関連疾患と他科疾患との関連、②生理学：睡眠生理学やPSG、 ③第一線で活躍する睡眠医学専門医の歩みといった、臨床、基礎、そしてキャリアプランを網羅的に学び、知ることができる非常に密度の濃いものであった。加えて、第一線で活躍している先生方に気軽に話せる雰囲気もあり、よくある堅苦しい学会とは一線を画くものであった。

　①臨床に関しては、循環器疾患やてんかんと睡眠関連疾患との関連、 眠気や不眠診療、 そして、眠気の強い患者への運転継続についてなど、一般内科医が知りたいことが学べた。3日目に行われたサテライトセミナーでは、睡眠障害を訴える患者に対するアプローチをチュートリアル形式(小グループに分かれ、各々のグループに睡眠医学を専門にするチューターがつく)で学べ、実践にすぐに役立つものであった。

　②生理学に関しては、睡眠の中枢, 睡眠と内因性物質, 睡眠ステージと脳波変化から始まり、PSGから得られたデータの解釈を学べた。まったくの初心者が、睡眠医学に興味を持ち、関わろうとするにはよい取っ掛りになったのではないだろうか。

　③睡眠医学に興味を持っている医師にとって第一線で活躍している先生の経歴を知ることは、自分のキャリアプランを立てる上で非常に有用であった。

　ISMSJ学術集会へ初めて参加でしたが、第４回学術集会も是非参加したいと思うものであった。

（関西電力病院　神経内科　谷岡 洸介　記）